1 Antecedentes
1 Cigarrillos electrónicos
Los dispositivos denominados como “cigarrillos electrónicos” (CigE) o vapeadores se documentaron por primera vez como una patente por Joseph Robinson en 1930, sin embargo, nunca fue comercializado ni se documentó la elaboración de un prototipo de este dispositivo1. Los dispositivos que conocemos popularmente de forma actual, fueron introducidos al mercado en el 2004 en China y en Estados Unidos en el año de 2006, siendo presentados como una herramienta más segura para abandonar el hábito de fumar2. Un año después de su introducción, John Pauly inició las conjeturas sobre la seguridad y regularización de estos dispositivos; entre estos resaltan el precio, el cual en esa fecha era aproximadamente de $173 dólares americanos, la regularización de la importación debido a que su producción se realizaba predominantemente en China, la manera en la que el dispositivo funcionaba (ya que las declaraciones de los fabricantes eran vagas), además de la dosificación de la nicotina que otorgaba, entre otras3.
Posterior a su introducción, estos dispositivos han ido evolucionando, cambiando continuamente la apariencia categorizándolos en generaciones. De esta manera, los dispositivos de primera generación de apariencia similar a los cigarrillos se volvieron poco comunes, mientras que los dispositivos que utilizan “pods”o cápsulas son los más populares en la actualidad.
1.1 Evolución de los cigarrillos electrónicos
En un inicio, los cigarrillos electrónicos tenían una apariencia similar a los cigarrillos convencionales, ya que, incluso eran desechables. Estos dispositivos solo se podían consumir una vez, ya que no eran recargables ni rellenables, por lo que una vez que se terminaba el líquido que contenían o la batería no era funcional, el dispositivo dejaba de ser útil para su uso. Este tipo de dispositivos también se conocía como “cigalikes”4.
Posteriormente, se introdujeron los CigE que incorporan un cartucho prellenado o rellenable. Este tipo de dispositivos se diseñó con la intención de que el usuario pudiera utilizar múltiples veces, de manera que incluso podría ser capaz de cambiar el sabor del líquido que contenía. Sin embargo, este tipo de dispositivos también comenzó a ser usados por usuarios de sustancias como cannabis, ya que su adaptabilidad permitía al usuario utilizar líquidos basados en CBD o THC. El dispositivo constaba de una batería que se unía a los cartuchos, por lo que en ocasiones ambos podrían ser vendidos por separado, sin capacidad para que el usuario recargara la batería ni hiciera modificaciones dentro del cartucho, de esta manera, una vez que la resistencia que generaba el vapor se quemaba o la batería incluida se gastaba, no era posible seguir utilizándolos y era necesario adquirir un repuesto4.
Los cigarrillos electrónicos de tercera generación constan de tanques o “mods”; estos dispositivos presentan un tipo de batería recargable con tanques rellenables y modificables, proporcionando capacidad para personalizarlos intercambiando elementos como capacidad del tanque, o diferencias en las resistencias. Este tipo de dispositivos está diseñado para ser utilizado múltiples veces por el usuario.
Los dispositivos desarrollados de manera reciente se conocen como “cuarta generación”, este tipo de dispositivos se comercializa en forma de “pods-mods”, los cuales son cartuchos rellenables y/o modificables. Pueden ser vendidos en diversas formas, tamaños y colores, e incluso son compatibles con cartuchos para líquidos hechos con base en THC, CBD, bases de nicotina, sales de nicotina o sin saborizantes4.
La diferencia en la generación radica principalmente en la capacidad del dispositivo para vaporizar sales de nicotina, ya que a diferencia de los dispositivos de cuarta generación, los de desarrollo anterior no son capaces de realizar este procedimiento, ya que las sales de nicotina contienen más miligramos de nicotina (de 25mg/ml a 60mg/ml) en comparación con los líquidos conocidos como “liquidos base” (de 2mg/ml a 6mg/ml), similar a la concentración promedio de nicotina en los cigarrillos convencionales (CC) (6.17 a 12.65 mg/cigarrillo)6,7.
1.2 Estructura de los cigarrillos electrónicos
La estructura de los cigarrillos electrónicos difiere de acuerdo con la generación de los mismos, sin embargo, de forma convencional los dispositivos presentan algunas características en común.
Para su funcionamiento, los dispositivos contienen una batería (típicamente de litio) que puede ser o no recargable, la cual proveerá de energía a un microprocesador que controla el calor y la luz de los elementos led que habitualmente indican la batería (En caso de que el dispositivo los tenga). También pueden contener un sensor que se activa al detectar que el usuario inhala de la boquilla. El cartucho contiene el líquido o sal de nicotina que humedece una resistencia que está envuelta con algodón, de manera que, cuando se detecta que el usuario realiza una inhalación directa de la boquilla (o cuando el usuario presiona un botón activador en los dispositivos sin sensor), la resistencia calienta el líquido generando vapor y lo expulsa por medio de la boquilla8.
1.3 Presencia de metales en los cigarrillos electrónicos
El material de la resistencia empleada para vaporizar el líquido contenido en el cartucho difiere según la marca. Un estudio realizado por Farsalinos reportó que los metales que se encontraban en las resistencias de los cigarrillos electrónicos fueron cadmio, cromo, cobre, plomo, níquel, manganeso, aluminio, bario, hierro, estaño, titanio, zinc y zirconio9.
Un estudio realizado por Olmedo y colaboradores demostró que, los metales de los cuales están compuestas las resistencias también se podían encontrar en el líquido contenido en el tanque. De los metales previamente mencionados, el níquel y cromo se han descrito como los principales componentes de las resistencias, detectados en diferentes dispositivos9–15.
Debido a esto, Aherrera y colaboradores realizaron un estudio con la intención de determinar la asociación entre el uso de los CigE con la exposición al níquel y cromo. En este estudio se incluyeron 50 usuarios exclusivos de CigE y 14 usuarios duales (CigE y cigarrillo convencional). Los dispositivos más usados fueron aquellos de 2a y 3a generación16.
En dicho estudio, los autores reportaron que, las concentraciones de níquel y cromo en saliva y orina estaban asociadas positivamente con las concentraciones de dichos metales en el aerosol de los pacientes, de manera que únicamente el 4.7% y 7.8% de los participantes se encontraron por debajo de los límites de detección de estos metales por el método empleado (espectrometría de masas)16.
Además, el análisis estadístico reveló que los patrones de uso tales como la cantidad de consumo de líquido base, el uso de CigE en los primeros 15 minutos del día, un mayor número de veces de cambios de resistencias y el nivel de cotinina en orina se encontraban asociados de forma positiva con los niveles de níquel en orina16.
También resulta relevante el hecho de que no se evidenció asociación con los niveles de los metales en el tanque de almacenamiento del cigarrillo electrónico. Tales hallazgos pueden sugerir que las concentraciones de los metales en orina y saliva podrían asociarse al mecanismo de calentamiento del líquido y no a la exposición al líquido base16.
1.4 Utilidad teórica de los cigarrillos electrónicos
Durante la introducción de los cigarrillos electrónicos al mercado, estos fueron posicionados como dispositivos de ayuda para eliminar el tabaquismo, lo cual inicialmente fue respaldado por diferentes estudios tales como el estudio realizado por Adriaens y colaboradores en 2014, el cual refirió que el uso de los CigE servía como auxiliar para abandonar el tabaquismo reduciendo los síntomas de abstinencia y acortando el tiempo de cesación17. De igual manera, los estudios realizados por Carpenter y colaboradores, así como el realizado por Hajek y colaboradores, reportaron que los usuarios de CigE mostraron mayores tasas de abandono en comparación con tratamientos convencionales (terapia de apoyo)18,19.
De manera relevante, también se ha analizado la utilidad de las intervenciones farmacológicas y con cigarrillos electrónicos para el abandono del tabaquismo, por ejemplo, el metaanálisis en red de Lindson y colaboradores estudió los efectos y tolerabilidad de los cigarrillos electrónicos, así como de diferentes farmacoterapias para el abandono del hábito de fumar. Los resultados obtenidos sugirieron que el uso de cigarrillos electrónicos de nicotina se asociaron con tasas más altas de abandono del hábito tabáquico en comparación con el control (OR 2.37 IC 95% 1.73-3.24; 3,828 participantes)20.
De forma más reciente, otro metaanálisis en red realizado por Lindson en enero del 2025, buscó examinar directamente los diferentes tipos de cigarrillos electrónicos contra otros tratamientos y con ningún tratamiento para lograr el abandono del hábito tabáquico. Sus hallazgos sugieren que los cigarrillos electrónicos, específicamente aquellos con nicotina aumentaron las tasas de abandono del hábito de fumar comparados con el tratamiento de reemplazo de nicotina (RR 1.59 IC 95% [1.3, 1.93] I2 = 0%), al igual que comparados con los cigarrillos electrónicos sin nicotina (RR 1.46 IC 95% [1.09, 1.96] I2 = 4%)21.Sin embargo, pese a la evidencia que apoya la supuesta utilidad, actualmente estos dispositivos no son recomendados con tal finalidad por la CDC, principalmente debido a que actualmente se desconocen los efectos a largo plazo22.
Dentro de las principales consideraciones de preocupación para la recomendación del uso de los CigE como dispositivos de apoyo se encuentra la posibilidad de desarrollar uso dual(cigarrillo convencional y CigE), ya que el estudio realizado por Chen y colaboradores describió que la percepción de los usuarios ante los CigE como dispositivos de bajo riesgo se asoció con el desarrollo de uso dual (OR 4.38 IC 95% 3.6-5.33)23. Estos resultados resultan relevantes, ya que el uso dual se ha asociado con peores desenlaces respiratorios y mayor exposición a toxinas en comparación con el uso del CigE solo o el uso de cigarrillos convencionales solos, contaminantes tales como nitrosamina, butanona, cadmio, naftaleno, pyreno, acrylonitrilo, plomo, entre otros24–26.
1.5 Usuarios de cigarrillos electrónicos
Además, pese al enfoque inicial respecto al público al que se dirigieron estos productos, la baja regulación ha permitido que personas no fumadoras o sin deseo de dejar de fumar puedan acceder a estos dispositivos.
Un estudio global realizado por Figueiredo y su equipo de trabajo tuvo como objetivo evaluar el perfil epidemiológico de los usuarios de cigE a nivel global a través de una revisión sistemática de estudios epidemiológicos. La revisión recolectó 43 estudios con un total de 1,238,392 participantes, de los cuales 132,786 participantes (10.72%) eran usuarios de CigE27.
Es de destacar que, en este estudio se describió al grupo etario de entre 18 a 24 años como el principal consumidor de CigE, además de que los países con mayor prevalencia de uso eran aquellos con un alto nivel de educación, sugiriendo una posible correlación con el consumo del CigE27.
Concordando con lo anterior, una revisión sistemática con metaanálisis realizada por Yoong y colaboradores incluyó datos de prevalencia de 26 encuestas realizadas en 6 países con una mediana de tamaño de muestra de 3,925 participantes (RIC 2,266 – 10,593). En este estudio se buscó la prevalencia del uso de dispositivos de CigE en jóvenes entre 8 y 20 años. Dentro de los resultados destacó una prevalencia de uso del 17.2%, siendo mayor en regiones clasificadas como de “alto ingreso”28.
En México, el consumo de CigE también se ha incrementado, presentando un grupo de interés en los adolescentes y adultos jóvenes. De acuerdo con la última encuesta global de tabaquismo en México, más de dos terceras partes de los adultos en México (70.7%) han escuchado hablar de los cigarros electrónicos. El porcentaje de adultos que han escuchado hablar de los CigE disminuyó con la edad, siendo mayor en el grupo de edad de 15 a 24 años (83%) y menor en el grupo de edad de 65 años y más (46.9%). De igual manera, el conocimiento fue mayor en las áreas urbanas (75.1%) comparado con las áreas rurales (52.5%)29.
El uso de CigE en México mostró un aumento de 0.6% en 2015 a 2.1% de los adultos (aproximadamente 2 millones) en 2023, siendo mayor en los hombres (3.1%) comparado con mujeres (1.2%). El consumo actual de cigarrillos electrónicos fue mayor entre los adultos de 15 a 24 años (4.1%), y disminuyó conforme aumentaba la edad llegando a un 0.1% en personas de 65 años o más. Además, el uso de los CigE fue mayor en personas con educación universitaria (3.6%) y menor en participantes con educación máxima de primaria o sin educación formal (0.5% y 0% respectivamente), lo cual concuerda con estudios internacionales en los que se sugiere una asociación entre el grado de estudios y el estrato socioeconómico con el uso de los CigE29.
1.6 Componentes del cigarrillo electrónico
Debido a que los principales usuarios de estos dispositivos pueden ser los adultos jóvenes, o incluso adolescentes, remarca el problema de la administración de nicotina en esta población. Actualmente se conoce que las concentraciones de nicotina dentro de los e-líquidos varía de 0 a 100 mg/ml, siendo más frecuente el intervalo de entre 3 a 26 mg/ml (siendo incluso más alto que la concentración permitida en las guías de la unión europea que es de 20 mg/ml). Muchos de los e-líquidos contienen nicotina debido al precio de producción de la nicotina sintética13,30.
La nicotina se divide en tres formas de acuerdo con su estado de protonación: desprotonado, monoprotonado y diprotonado, siendo los dos primeros los principales usados en los e-liquidos31. Los tipos de nicotina también han sido tema de interés debido a las diferentes características y efectos sensoriales, sin embargo, debido a la rápida expansión de los productos de nicotina se han catalogado en dos categorías (de las cuales se hizo una breve referencia previamente en este trabajo): Los líquidos de nicotina en base libre (desprotonado) y las sales de nicotina (monoprotonado)31.
Un estudio realizado por Wilhelm y colaboradores mostró que la concentración de la nicotina incrementa proporcionalmente al incremento del pH, sugiriendo que los líquidos de base libre se absorbían más en comparación con las sales de nicotina, sin embargo, un estudio de patente realizado por la compañía productora de los vapeadores “Pax” demostró que las sales de nicotina derivaban en mayores concentraciones de nicotina en el plasma, sugiriendo que la nicotina monoprotonada tiene mejores propiedades de absorción en comparación con los líquidos de base libre32.
Debido al proceso de producción, la nicotina es el alcaloide principal en los e-liquidos, ya que, debido al proceso de extracción del tabaco, habitualmente se generan compuestos secundarios conocidos como alcaloides secundarios, mismos que pueden contribuir a la degradación de la nicotina. Los saborizantes y factores como el almacenamiento y manejo de los líquidos también pueden contribuir en la alteración de las características de los e-liquidos33.
Asimismo, los e-líquidos pueden contener diversos componentes, como agua, propilenglicol, glicerol y glicerina vegetal, entre otros. La interacción de estos elementos con distintas partes del dispositivo puede favorecer la generación de compuestos orgánicos volátiles, entre los que se incluyen formaldehído, acetaldehído, acroleína, benceno, tolueno, estireno y xileno. Estos compuestos han sido detectados tanto en el líquido presente en los cartuchos como en el vapor exhalado, lo que expone al usuario a la inhalación de sustancias potencialmente nocivas34–36.
1.7 Daños a la salud asociados al uso de los cigarrillos electrónicos
Debido a esto, el perfil de toxicidad de los CigE podría suponer diferentes riesgos poco estudiados a los usuarios.
Los e-líquidos utilizados en los cigarrillos electrónicos contienen numerosas sustancias químicas, algunas de las cuales pueden volverse cancerígenas tras su volatilización por calentamiento. El uso de estos dispositivos genera partículas menores de 2.5 µm, algunas con diámetros inferiores a 100 nm, las cuales el organismo humano no puede metabolizar. Además, los usuarios pueden inhalar nanoaerosoles que interactúan con las superficies corporales, las estructuras intracelulares pulmonares, el sistema inmunológico y la microvascularización. A diferencia de las partículas más grandes, estas pueden depositarse en los alvéolos y atravesar las células epiteliales para ingresar al torrente sanguíneo37.
El aerosol generado por estos dispositivos afecta la biología de las células pulmonares. La membrana epitelial celular cuenta con un número limitado de poros esenciales para el transporte molecular, por lo que su obstrucción puede causar daño celular. Las partículas ultrafinas pueden depositarse directamente en las células epiteliales pulmonares, penetrando en su interior y a través de los poros. La acumulación de depósitos en estos poros podría inducir un aumento del tamaño celular como respuesta antiinflamatoria37.
Debido a este mecanismo de acción, se han buscado asociaciones entre el uso de estos productos con los daños a la salud. Particularmente, se ha demostrado de forma principal la asociación con desenlaces respiratorios.
El primer caso de lesión pulmonar asociada al uso de productos de cigarrillos electrónicos o vapeo (EVALI por sus siglas en inglés) fue reportado en agosto del 2019 y posteriormente en febrero del 2020 se observó un incremento drástico de los casos llegando a 2807 y 68 muertes reportadas. Debido al incremento simultáneo de casos de COVID-19, las actualizaciones de casos brindadas por la CDC fueron detenidas en el mismo mes, por lo que no se tienen estadísticas del monitoreo histórico hasta el momento38.
La EVALI se caracteriza de acuerdo con los criterios diagnósticos propuestos por la CDC, los cuales son: Historial de uso de CigE en los ultimos 90 días, infiltrados pulmonares en una radiografía de tórax y ausencia de hallazgos infecciosos pulmonares39.
Se ha reportado que aquellos pacientes diagnosticados con EVALI muestran hallazgos patológicos consistentes con lesión pulmonar aguda que puede incluir neumonitis fibrinosa, daño alveolar difuso y neumonía organizativa. Los productos de vapeo con tetrahidrocannabinol (THC) se han asociado principalmente al desarrollo de esta patología, sin embargo, hasta el 15% de los pacientes con diagnóstico de EVALI reportaron usar únicamente productos de vapeo con nicotina, por lo que el mecanismo de lesión permanece poco comprendido41,42.
Al igual que el consumo de CC, el uso de CigE también se ha asociado con diferentes riesgos cardiovasculares. El uso diario de CigE se ha asociado con un incremento en el riesgo de infarto al miocardio (OR = 1.79 IC 95% 1.20 - 2.66), sin embargo, este riesgo es menor (pero no menos significativo) en comparación con el riesgo del consumo de CC (OR 2.72 IC95% 2.29 - 3.24). Así mismo, el uso de CigE también se ha asociado con un incremento en el riesgo de desarrollo de hipertensión y alteraciones circulatorias43–45.
El fenómeno de los efectos cardiovasculares, también se ha demostrado en modelos animales, ya que se ha observado que los ratones expuestos a CigE con nicotina presentan una reducción en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, así como modificaciones estructurales en los cardiomiocitos46. De la misma manera, células endoteliales expuestas a diferentes e-liquidos mostraron diferentes grados y variedades de daño celular siendo relevante la formación de especies reactivas de oxígeno47.
Otro de los temas de interés respecto a los daños producidos por el uso de CigE son los efectos en el sistema inmune, ya que de acuerdo con lo reportado por Chen y colaboradores, la exposición al vapor podría tener efectos negativos en la inmunidad innata, lo cual concuerda con los hallazgos de Miyashita y colaboradores en donde se describió que los adultos usuarios de CigE presentaban un incremento en la expresión del receptor del factor activador de plaquetas, por lo que en consecuencia podría incrementar el riesgo de desarrollar neumonía causada por neumococo, ya que esta bacteria utiliza tal receptor para adherirse a las células huésped48,49.
Aunado a esto, estudios como los realizados por Wu y Chen, han demostrado que la exposición al vapor producido por los CigE podría incrementar la carga viral en células infectadas con rinovirus humano, así como incrementar citocinas proinflamatorias al mismo tiempo que disminuirían la concentración de inmunoglobulinas48,50.
El vapor generado por los CigE no solo tiene efecto en los organismos desarrollados, sino que también se ha estudiado sus efectos en organismos en desarrollo. La limitante de los resultados que muestran tal efecto podría estar limitado por la diferencia entre la dosificación del uso in vitro frente a los patrones de uso humano. Estudios como el realizado por McGrath-Morrow y colaboradores demostraron que los ratones con exposición a vapor de CigE presentaron reducción en el peso corporal comparado con los controles, así como disminución en el desarrollo alveolar y pulmonar general51.
Finalmente, el efecto del uso en el comportamiento y cognición ha sido estudiado por diferentes autores. De manera principal, una de las preocupaciones ha sido la conexión del uso de estos dispositivos con el inicio de uso de drogas ilícitas (principalmente THC debido a sus similitudes de administración)51.
Soneji y colaboradores en el año 2017 concluyeron que el uso de CigE por adolescentes incrementaba el riesgo de tabaquismo (consumo de CC), lo cual fue confirmado por Berry y su equipo de trabajo en 2019, encontrando un valor de OR de [8.57 (IC 95% 3.87-18.97) para el desarrollo de tabaquismo cuando existe el antecedente de uso de CigE]52,53 .
De forma similar, Cai y Bidulescu estudiaron los efectos emocionales del uso de CigE en adolescentes y adultos jóvenes. Dentro de su estudio, encontraron mayor riesgo en los usuarios de CigE de desarrollar síntomas de ansiedad (OR 2.1 IC 95% 1.84-2.39), depresión (OR 2.53 IC 95% 2.13-3), estrés psicológico (OR 2.02 IC 95% 1.47-2.76) y deterioro cognitivo (OR 2 IC 95% 1.47-2.72)54 .
Lo anterior es relevante ya que, como lo describen Ren y Lotfipour en una revisión narrativa, existe evidencia clínica y preclínica que indica que la exposición a la nicotina durante la adolescencia puede inducir cambios epigenéticos que alteran la señalización sináptica y receptorial, especialmente en receptores nicotínicos, provocando modificaciones persistentes en regiones cerebrales relacionadas con el sistema de recompensa; de modo que podría incrementar la actividad de la dopamina y serotonina, además de modificar la expresión genética en áreas como el área tegmental ventral y la corteza prefrontal medial, lo cual, podría explicar el incremento en la vulnerabilidad adolescente hacia conductas adictivas tras una exposición temprana a la nicotina55 .
1.8 Técnicas e instrumentos de medición de la intensidad de vapeo
Uno de los principales retos actuales es la medición objetiva de la intensidad de vapeo, ya que debido a la gran variedad de dispositivos y marcas en el mercado resulta complejo estandarizar escalas para que puedan abarcar todos (o la mayoría) de los equipos.
Actualmente existen métodos subjetivos de evaluación de intensidad basados en cuestionarios y escalas de dependencia, así como métodos objetivos basados en pruebas respiratorias y biomarcadores.
Respecto a los métodos subjetivos, la mayoría de los instrumentos disponibles son escalas derivadas de instrumentos de evaluación de dependencia al cigarrillo o a la nicotina. Un ejemplo de esto es la escala EDS (E-cigarette Dependence Scale), la cual es una escala derivada del inventario de preguntas PROMIS (]Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Dicha escala mostró una alta consistencia interna evaluada mediante alfa de Cronbach (alfa = 0.98), sin embargo, no se cuenta con estudios de validación para la misma56 .
Otra de las escalas disponibles actualmente es la denominada SESA (Smoking Expectancy Scale for Adolescents), la cual involucra 3 factores: Costo, beneficio social y beneficios afectivos. En el estudio realizado por Enlow y colaboradores, la validación de consistencia mostró un coeficiente de alfa de Chronbach de 0.97 para el dominio de costos, 0.88 para beneficios sociales y 0.91 para beneficios afectivos, sin embargo, al igual que la escala EDS, no se cuenta con estudios de validación externa, lo cual convierte en un desafío la integración de ambas escalas a la práctica diaria57 .
2 Cognición
Como se explicó previamente, el uso y exposición a la nicotina puede presentar alteraciones a nivel de sistema nervioso central, particularmente en adultos jóvenes y adolescentes, sin embargo, la definición y evaluación de cognición tiene diferentes variantes a través de la evidencia.
La asociación americana de psicología define la cognición como “todas las formas de conocimiento y conciencia, y como uno de los tres componentes tradicionalmente identificados de la mente. […] También hace referencia a percepciones, ideas o memorias individuales”58. De manera que el uso de la palabra “cognición” presenta varias implicaciones en los estudios de investigación clínica.
Por una parte, respecto al tema de los CigE, se han estudiado las diferentes cogniciones de los usuarios (preferencia de dispositivos, percepción de riesgo, características de uso, elección o deseo de dejar el hábito entre otros), mostrando resultados de utilidad para comprender el comportamiento del vapeador54,59–64.
Sin embargo, el estudio de las funciones superiores (memoria, función ejecutiva, atención, concentración, memoria de trabajo, entre otros) de la cognición y su relación con el uso de CigE ha sido poco estudiada.
Para la evaluación de este fenómeno existe una gran variedad de pruebas cognitivas, ejemplos de estas pruebas son:
Mini-Mental State Examination (MMSE)
- Evalúa funciones cognitivas generales, especialmente útil en la detección de deterioro cognitivo y demencia65.
Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R, ACE-III)
Escala de inteligencia de Wechsler para adultos
- Mide diversas funciones cognitivas, incluyendo memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y razonamiento. Presenta una amplia aplicabilidad a individuos de entre 16 y 90 años, además de ser aplicable a poblaciones con trastornos neurológicos y psiquiátricos68.
Batería neuropsicológica Luria-Nebraska
- Es una batería estandarizada de pruebas neuropsicológicas que proporcionan información sobre daño o disfunción cerebral. Consiste en 269 items puntuados de acuerdo con su sensibilidad para detectar deterioro del comportamiento resultante del daño cerebral69.
Montreal Cognitive Assessment
- La prueba de evaluación cognitiva Montreal (MoCA), es una prueba que ha demostrado ser sensible para detectar deterioro cognitivo leve, con mejor desempeño que el MMSE70.
Prueba de span de dígitos
- Forma parte de la escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, pero puede ser administrada de manera aislada. Evalúa la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo verbal. Consiste en presentar una secuencia de dígitos de longitud creciente que el sujeto debe repetir en orden directo y en orden inverso hasta que comete dos errores consecutivos71.
Prueba de Flanker de Eriksen
- Es una prueba que mide la capacidad de responder al estímulo central mientras se ignoran las distracciones laterales. En dicha prueba, el paciente debe identificar la dirección de la flecha o letra en posición central, flanqueada por distractores congruentes (correspondientes a un mismo estímulo) o incongruentes (correspondientes a un estímulo opuesto); los tiempos de reacción y las tasas de error aumentan en la condición incongruente, dando lugar al llamado efecto flanker (disminución de la velocidad y precisión de la respuesta)72.
Debido a que los usuarios de CigE son principalmente adultos jóvenes y adolescentes, para valorar la cognición en esta población es necesario el uso de una herramienta lo suficientemente sensible para detectar deterioro cognitivo leve. Frecuentemente se ha usado el MMSE como herramienta de cribado para la detección temprana de deterioro cognitivo leve, sin embargo, dicha herramienta ha mostrado mejor desempeño durante la aplicación a pacientes adultos mayores65.
Otra de las herramientas que han mostrado utilidad es la ya mencionada prueba de Addenbrooke, misma que ha sido probada en poblaciones jóvenes con relativa utilidad. Un ejemplo de esto lo podemos observar en el estudio realizado por Petrusic, el cual tuvo como objetivo evaluar el estado cognitivo en pacientes con migraña interictal. Los autores concluyeron que la prueba Addenbrooke era una prueba sensible, fácil de aplicar y breve, ya que los pacientes con migraña presentaban puntajes significativamente menores en comparación con los controles sanos73.
En este contexto, la prueba MoCA ha demostrado utilidad en identificar déficits cognitivos sutiles en personas con factores de riesgo y edad jóven, incluso mayor desempeño en comparación con el MMSE.
En 2017 Pike y colaboradores realizaron un estudio de validación para la prueba MoCA para detectar déficits cognitivos consecuencia de cardiopatía congénita en adolescentes y adultos. El estudio comparó los puntajes de MoCA comparados con el índice general de memoria (GMI). Los autores concluyeron que los puntajes de MoCA fueron válidos para la detección de déficits cognitivos en este tipo de población y fijaron un punto de corte de 26 puntos para diferenciar jóvenes con y sin deterioro cognitivo significativo74.
Del mismo modo, una revisión sistemática realizada por Bryce y colaboradores evaluó diferentes pruebas de tamizaje cognitivo, de las cuales, una de ellas era la prueba MoCA. Los autores reportaron que existen estudios donde la prueba presentó buena sensibilidad con especificidad limitada (96% y 67% respectivamente). Una de las ventajas que destacan es la facilidad de aplicación y rápida interpretación, posicionando a la escala en una buena posición dada la falta de escalas diseñadas con este fin en este tipo de poblaciones75.
De manera más reciente, el equipo de investigadores liderado por Egon Hagen, utilizó la prueba MoCA para la identificación de deterioro cognitivo en jóvenes adultos con trastorno por uso de sustancias. El objetivo del estudio fue medir el deterioro cognitivo en adultos jóvenes con trastorno por uso de sustancias y comparar el desempeño entre la prueba MoCA y el Inventario de Calificación de Comportamiento de Función Ejecutiva (BRIEF-A)76.
Además de demostrar que hasta un 34.6% de los participantes obtuvo puntajes menores de 26 puntos en MoCA, esta prueba no mostró asociación con el grado de estrés psicológico, siendo una de las limitantes de la aplicación del BRIEF-A. De esta manera, los autores reportaron que la prueba MoCA es una herramienta útil y eficiente para el cribado de deterioro cognitivo en jóvenes adultos con trastorno por consumo de sustancias76.
De manera general, la selección de la prueba pertinente para la evaluación de la cognición se puede derivar en la necesidad de evaluación de dominios específicos de la cognición. En este sentido, la prueba MoCA es una prueba de tamizaje cognitivo breve que abarca áreas como atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades visuoespaciales, diseñada especialmente para identificar el deterioro cognitivo leve con mayor sensibilidad que el Minimental Test (MMSE). En cambio, la prueba de flaker de Eriksen se focaliza exclusivamente en procesos de control atencional e inhibición ante los distractores midiendo el incremento de latencia y errores en condiciones de conflicto perceptivo. A su vez, la prueba de span de dígitos cuantifica la capacidad de almacenamiento y manipulación de información verbal en memoria de trabajo, lo cual es esencial en la atención sostenida y el control ejecutivo. La posibilidad de emplear estas tres evaluaciones permite cubrir dominios cognitivos complementarios, es decir, utilización de la prueba MoCA para el dominio global, la prueba Flanker para el dominio atencional e inhibitorio y la prueba de span de dígitos para el dominio referente a la memoria de trabajo70–72.
3 Efectos del uso de cigarrillos electrónicos sobre la cognición
Si bien el estudio de Hagen et al. abordó el deterioro cognitivo en el contexto del trastorno por uso de sustancias en jóvenes adultos, otros modelos experimentales han explorado cómo productos específicos, como los CigE, pueden contribuir a estos déficits. Un ejemplo de esto se reporta en el estudio realizado por Prasedya y colaboradores, en los cuales se exponían los efectos tóxicos de los CigE en la memoria y funciones cognitivas.
En este estudio preclínico, los investigadores expusieron a un grupo de ratas a los aerosoles generados por los CigE, así como al humo del cigarrillo convencional y al aire libre durante un periodo de 14 días. Se demostró una diferencia estadísticamente significativa en la capacidad de aprendizaje y en las pruebas de memoria a corto plazo. En este estudio, en la memoria a corto plazo se mostró como el dominio mayormente afectado, ya que las ratas expuestas a cigarrillos electrónicos tardaron más tiempo en resolver el laberinto preparado (3 minutos) en comparación con el grupo control y el de cigarrillo convencional (~30 segundos)77.
Por su parte, en 2017, Caponnetto y colaboradores realizaron un estudio con diseño de ensayo clínico controlado aleatorizado de tipo cruzado el cual evaluó el impacto de diferentes generaciones y modelos de CigE sobre las funciones cognitivas, especialmente en las funciones ejecutivas, la atención sostenida y la memoria de trabajo. Se compararon 4 tipos de CigE contra el cigarrillo convencional. Se evaluó la atención sostenida y vigilancia mediante la prueba CPT-AX (AX-Continuous Performance Task), las funciones ejecutivas mediante la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin y la memoria de trabajo mediante la prueba N-Back78.
Los resultados mostraron que no se presentaban diferencias en el rendimiento cognitivo entre el uso de CigE contra CC, sin embargo, se presentaron diferentes fuentes de sesgo durante la realización del estudio, tales como la falta de un grupo control, el tiempo de lavado del efecto y la falta de la descripción del método de cegamiento empleado78.
Similar a lo anterior, el estudio realizado por Blagev y colaboradores, estudió los desenlaces a largo plazo de los pacientes con lesión pulmonar asociada a cigarrillos electrónicos (EVALI). Se evaluó la cognición mediante las herramientas MoCA (Montreal Cognitive Assesment), la ansiedad y depresión hospitalaria mediante la escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), la disnea mediante la escala mMRC (Modified Medical Research Counsil), entre otros parámetros.
Los investigadores reportaron que después de 12 meses, el 39.1% de la muestra recolectada presentó alteraciones cognitivas, al igual que alteraciones del estado del ánimo con un 59% de la población que reportó ansiedad y/o depresión, el 48.4% presentó limitaciones respiratorias significativas y el 61.9% manifestó síntomas de estrés postraumático. Sin embargo, pese a tales alteraciones, únicamente el 38% cesó el uso de estos dispositivos y no se reportaron diferencias significativas en los desenlaces estudiados entre los pacientes ingresados a cuidados intensivos y los pacientes atendidos ambulatoriamente o en hospitalización general79.
Los resultados anteriores se han visto reforzados por estudios como el realizado por Cai y Bidulescu, el cual a través de un análisis a partir de datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud de Estados Unidos entre los años 2020 y 2021, propuso evaluar la asociación entre el uso exclusivo de cigarrillos electrónicos CigE, el uso dual de CigE y CC, así como el uso de CC con la salud mental y el deterioro cognitivo en adultos estadounidenses. La muestra incluyó 56734 adultos en los cuales se evaluaron síntomas de ansiedad, depresión, estrés psicológico (mediante la escala K6), así como el deterioro cognitivo (evaluado mediante dificultad reportada para recordar o concentrarse según el Washington Group Short Set on Functioning).
Los resultados mostraron que los usuarios actuales de CigE tuvieron mayores probabilidades de desarrollar síntomas de ansiedad (aOR = 2.10), estrés psicológico grave (aOR = 2.02) y deterioro cognitivo (aOR = 2.59) en comparación con las personas que nunca habían usado CigE. Además, la comparación de usuarios duales frente a consumidores exclusivos de CigE mostró una asociación significativamente mayor para síntomas de ansiedad y depresión, pero no para estrés psicológico ni deterioro cognitivo, sugiriendo que, para tales variables, el uso dual no parece modificar el desenlace en comparación con el uso exclusivo
De manera contradictoria los resultados obtenidos por Hashim y colaboradores, quienes en 2023 mediante un estudio con diseño de casos y controles, tuvieron como objetivo determinar el impacto del uso de CigE sobre el desempeño cognitivo de estudiantes universitarios en Malasia. El estudio incluyó 140 estudiantes divididos en 2 grupos de manera equitativa (70 estudiantes por grupo), los cuales fueron evaluados mediante pruebas cognitivas como el Test Auditivo-Verbal de Aprendizaje de la OMS (WHO-AVLT), el Trail Making Test (TMT) y el Digit Span Test (DST); adicionalmente, evaluaron la conciencia y aptitudes respecto al uso de CigE mediante un cuestionario autoadministrado80.
Los resultados del estudio revelaron que no hubo diferencias significativas en las pruebas WHO-AVLT y TMT entre ambos grupos. Sin embargo, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el DST (p=0.048), en la cual los usuarios de Cig Presentaron un mejor rendimiento (21.7 ± 4.6 puntos) comparados con los no usuarios (20.2 ± 4.8 puntos). Además, los estudiantes usuarios de CigE presentaron niveles más bajos de conciencia sobre los riesgos del uso de cigarrillos electrónicos, lo cual se correlacionó con una actitud más favorable hacia su consumo80.
Pese a los resultados obtenidos por el grupo de investigadores, fue posible identificar diferentes deficiencias metodológicas, entre las más notables se encuentra el pareamiento 1:1 de los participantes lo cual podría condicionar un alto riesgo de sesgo en los resultados, el cálculo de tamaño de muestra, ya que el mismo no fue realizado tomando en cuenta un diseño de casos y controles y la falta en el cegamiento de la medición de los desenlaces80.
Posteriormente y concordando con los resultados obtenidos por Hashim y colaboradores, el grupo de investigadores liderado por Green H, en 2024 realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado cruzado con cegamiento parcial, en el cual se evaluó el efecto del consumo de nicotina administrada mediante CigE a diferentes concentraciones sobre las funciones cognitivas, el estado de ánimo y la necesidad urgente de fumar, en comparación con cigarrillos convencionales en fumadores adultos saludables después de un periodo de abstinencia de nicotina de al menos 12 horas81.
En el estudio, participaron 40 fumadores adultos sanos, de entre 25 y 45 años, consumidores habituales de al menos 10 cigarrillos diarios durante mínimo tres años, con experiencia previa en el uso de cigarrillos electrónicos. Se emplearon pruebas cognitivas automatizadas del Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) para evaluar atención sostenida (prueba Rapid Visual Information Processing [RVP]), memoria episódica (Paired Associates Learning [PAL]), memoria de trabajo espacial (Spatial Working Memory [SWM]) y función ejecutiva (One Touch Stockings of Cambridge [OTS]). Asimismo, se utilizaron cuestionarios validados para evaluar estado de ánimo (Subjective Emotion Questionnaire [SEQ]) y necesidad urgente de fumar (Questionnaire of Smoking Urges-Brief [QSU-B])81.
Los resultados mostraron que el uso de cigarrillos electrónicos con nicotina (12 mg/ml y 18 mg/ml) y cigarrillos convencionales produjo mejoras significativas en la atención sostenida comparado con la condición sin el uso de productos . Además, los usuarios de productos con nicotina mostraron mejoras significativas en el estado de ánimo general y redujeron la necesidad urgente de fumar en comparación con la condición control (sin producto), y en comparación de los usuarios de cigarrillo combustible, produciendo la mayor reducción de la necesidad urgente de fumar81.
En este mismo estudio, no se observaron diferencias significativas en la memoria episódica, memoria de trabajo espacial o función ejecutiva entre las condiciones evaluadas. Asimismo, no se reportaron diferencias relevantes entre los efectos cognitivos y de estado de ánimo generados por los cigarrillos electrónicos con nicotina y los cigarrillos combustibles, sugiriendo un potencial comparable de los CigE como alternativa aceptable para los fumadores81.
Los hallazgos de Green y colaboradores proponen un uso seguro de los CigE, sin embargo, al igual que los hallazgos de Hashim y colaboradores, estos podrían estar sesgados, ya que el estudio cuenta con diferentes fuentes potenciales de sesgos, tales como el reporte selectivo de los resultados (debido a discrepancias entre el protocolo y los resultados reportados), inconsistencias metodológicas (respecto al diseño y elección de pruebas estadísticas), así como riesgo potencial de conflicto de intereses (debido a que varios autores forman parte de los inversionistas de la “British American Tobacco (Investments) Ltd.).
De acuerdo con la evidencia recopilada, actualmente existe una controversia respecto al efecto del uso de CigE sobre el rendimiento cognitivo, así como sobre el estado emocional de los usuarios. Mientras algunos estudios hacen referencia a la falta de diferencias en el uso o no, otros estudios refieren que podría haber mejoras en ciertos aspectos cognitivos como la atención sostenida o memoria inmediata, y otros estudios asocian el uso con alteraciones cognitivas significativas, mayores niveles de ansiedad, depresión y estrés psicológico.
La diferencia entre los resultados obtenidos por los estudios puede estar justificada por las limitantes metodológicas como la falta de grupos de control adecuados, sesgo de selección, errores en el poder y cálculo de tamaño muestral, conflictos de intereses y reporte selectivo de los resultados, por lo que actualmente no es posible emitir un juicio de valor certero sobre el efecto del uso de CigE sobre la cognición.
Como se mencionó previamente, la falta de escalas con validación externa origina un desafío en la medición de la intensidad del uso de CigE, por lo que en este contexto surge la necesidad de realizar un estudio en el cual se emplee una medición objetiva del consumo de CigE mediante la determinación de biomarcadores específicos (concentración urinaria de níquel y cromo) como una medida subrogada de la intensidad de uso de CigE, con el propósito de evaluar su correlación directa con los puntajes obtenidos en las pruebas cognitivas (MoCA, amplitud de dígitos, Flanker).
De acuerdo con lo reportado por diversos autores, se espera que, los usuarios con mayor intensidad de consumo de CigE presentarán mayor concentración de metales urinarios debido al consumo de estos a través de la inhalación del vapor. A su vez, la inclusión de un grupo control permitirá eliminar el factor de confusión de la ingesta o exposición ambiental a dichos metales14,16.
El abordaje propuesto permitiría establecer con mayor precisión si el uso de CigE tiene un impacto real sobre el rendimiento cognitivo, memoria y atención, disminuyendo así el riesgo de sesgos derivados de métodos subjetivos o auto informados. A su vez, la cuantificación directa de los metales urinarios proporcionará información para correlacionar dicha concentración con los puntajes obtenidos en las escalas que serán aplicadas.